Туберкулёз

Туберкулёз – хронический инфекционный недуг (прежде всего – органов дыхания), вызываемый микобактерией – палочкой Коха. В большинстве своём источником инфекции является лицо, поражённое туберкулезом и выделяющее микобактерии со слюной и мокротой при чихании, кашле, разговоре. Возбудитель попадает в организм здорового человека через органы дыхания – воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. Иногда заражение происходит через желудочно-кишечный тракт и повреждённую кожу. Также оно может идти при употреблении в пищу полученных от больных животных и птиц молока, мяса, яиц.

Палочка Коха весьма устойчива к внешним воздействиям. В мокроте она остаётся жизнеспособной и активной месяцами; в почве, воде, некоторых продуктах сохраняется более полугода. В жилых помещениях микобактерия не теряет своей патогенности в течение 4-5 месяцев, а в уличной пыли – до 12 дней.

В развитии туберкулеза выделяют первичный и вторичный периоды. Первичный начинается с внедрения в организм патогенных микробов и заканчивается полным заживлением туберкулёзного очага. Возникает он, как правило, в детском возрасте и излечивается самопроизвольно, благодаря врождённой устойчивости человека к возбудителям болезней.

После излечения первичного туберкулеза наступает период благополучия, который у большинства людей длится на протяжении всей жизни. Зачастую человек даже не подозревает, что в раннем детстве переболел туберкулёзом.

При снижении иммунитета (в подростковом или пожилом возрасте, на фоне стресса, алкоголизма, сопутствующего хронического заболевания) возбудители болезни в старых очагах активизируются, процесс обостряется. В результате, – наступает вторичный период туберкулёза. Это наиболее частая форма заболевания, которой подвержены люди любого возраста и пола, при нарушении иммунных механизмов и ухудшении состояния организма.

Классификация

Существует несколько разделов классификации.

По клинической форме:

• туберкулез легких;
• внелегочный туберкулез: суставов и костей, нервной системы, периферических лимфатических узлов, кожи, органов половой системы, мочевыделительной системы, органов брюшной полости, органов зрения и других органов);
• генерализованный туберкулез.

По показателям бактериовыделения:

• с выделением бактерий;
• без выделения бактерий.

По характеру устойчивости к противотуберкулезным препаратам:

• с сохранением чувствительности к МБТ;
• с монорезистентностью (к одному препарату);
• с полирезистентностью (к 2 препаратам, но не к изониазиду и рифампицину одновременно);
• с множественной лекарственной устойчивостью (к изониазиду и рифампицину);
• с широкой лекарственной устойчивостью (к изониазиду, рифампицину, одному из фторхинолонов и к одному из инъекционных противотуберкулезных препаратов);
• с тотальной устойчивостью.

Механизм развития заболевания

Различают 3 стадии туберкулеза:

1. Первичное инфицирование.
2. Латентное течение.
3. Активная форма.

В первую стадию палочка Коха попадает в организм, выделяет туберкулопротеиды, оказывающие повреждающее действие на ткани. В месте проникновения и размножения бактерии происходит специфическое воспаление, активируется клеточный и гуморальный иммунитет. В патологический процесс вовлекаются региональные лимфатические узлы. Так происходит первичное инфицирование и формирование первичного туберкулезного комплекса.

Если у человека сильный иммунный ответ, то заболевание переходит во вторую стадию – латентное течение. На данном этапе воспаление проходит, очаг повреждения рассасывается, кальцинируется. Но возбудитель может длительное время оставаться в организме и активироваться при неблагоприятных условиях. В таком случае заболевание переходит в третью стадию.

При наличии факторов риска и ослабленного иммунитета первая стадия сразу переходит в третью.

Факторы риска:

• неудовлетворительные условия проживания;
• недостаточное и неполноценное питание;
• прямой контакт с больным МБТ+;
• тесный контакт с инфицированными людьми, например, в местах лишения свободы;
• наличие ВИЧ;
• употребление алкоголя, наркотиков, курение;
• состояния после пересадки органов;
• прохождение гемодиализа, иммуносупрессивной терапии;
• сопутствующие заболевания, ослабляющие иммунную систему (сахарный диабет).

По оценке ВОЗ, в 5-10% случаев активная форма туберкулеза развивается через пять лет после первичного инфицирования.

Симптомы активного туберкулеза

В самом начале признаки туберкулеза могут отсутствовать. И только с течением времени симптоматика нарастает.

Заподозрить болезнь можно в следующих ситуациях:

• повышение температуры тела до 37-37,2 °C;
• повышенное ночное потоотделение;
• кровохарканье;
• потеря в весе более чем на 5 кг за последние 12 месяцев;
• кашель более 2-х недель;
• боли в грудной клетке или других органах, усиливающиеся в ночное время;
• общая слабость;
• одышка при незначительной физической нагрузке.

Ниже приведены примеры неспецифических изменений, происходящие при внелегочных формах туберкулеза:

• при туберкулезе позвоночника постепенно нарастают боль и слабость в спине, особенно ночью, развивается слабость мышц, изменяется походка, искривляется позвоночник;
• при туберкулезе костей и суставов дискомфорт в пораженной области постепенно перерастает в постоянную боль, усиливающуюся ночью, затрудняются движения в суставах;
• при локализации процесса в органах мочевой системы пациенты жалуются на частые и болезненные мочеиспускания, кровь в моче, хроническую боль внизу живота;
• при поражении нервной системы возникают парезы, параличи, головная боль, другие проявления очаговой симптоматики.

Диагностика туберкулеза

Диагностика проводится в два этапа: постановка диагноза и определение чувствительности к химиопрепаратам.

План диагностических мероприятий включает:

• сбор жалоб, анамнеза болезни (истории развития заболевания);
• осмотр пациента;
• лучевую диагностику (рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ);
• лабораторные методы исследования (общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, анализы для выявления ВИЧ-инфекции, сифилиса, гепатита В);
• иммунологические методы (проба Манту, «Диаскинтест», IGRA-тесты);
• бактериоскопические и бактериологические методы (микроскопия мазка, посевы на питательную среду);
• инструментальные и хирургические методы;
• консультации специалистов.

Предварительный диагноз может устанавливаться на основе жалоб, клинической симптоматики, данных рентгенологических и иммунологических исследований, без бактериологического и гистологического обследования.

Врачом индивидуально определяется план всех диагностических мероприятий.

Лечение туберкулеза

Лечение направлено на ликвидацию клинических проявлений, прекращение бактериовыделения, нормализацию рентгенологической картины, восстановление трудоспособности.

План лечения включает в себя:

• соблюдение режима дня;
• особенности питания;
• медикаментозное лечение (противотуберкулезные, патогенетические, симптоматические препараты);
• физиотерапию.

В ряде случаев (при неэффективности или невозможности использования химиотерапии) могут использоваться:

• коллапсотерапия (сжатие легкого, для уменьшения бактериовыделения);
• хирургическое лечение.

В зависимости от клинической ситуации выделяют несколько лечебных режимов:

• при острой вспышке процесса, казеозной пневмонии, кровохаркании, спонтанном пневмотораксе, остром плеврите – режим полного покоя (постоянное нахождение в кровати);
• при нормализации температуры тела, затухании патологического процесса – режим относительного покоя (самостоятельное перемещение по палате, прогулки в саду);
• при улучшении самочувствия – тренировочный режим (более длительные прогулки, выполнение умеренных физических упражнений, привлечение к труду).

Особенности питания состоят в следующем:

• увеличение суточной калорийности на 30%;
• повышенное содержание белков, полиненасыщенных жирных кислот;
• применение диетических добавок, витаминов;
• использование белкового питания при низкой массе.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение назначается с учетом лекарственной чувствительности микобактерий.

Химиопрепараты подразделяют на несколько групп: препараты первого, второго и третьего ряда.

Первый ряд применяется при туберкулезе с полной чувствительностью МБТ (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этионамид, циклосерин/теризидон, аминосалициловая кислота).

Второй ряд используют в качестве резерва, при отсутствии чувствительности МБТ к каким-либо препаратам первого ряда.

Третий ряд препаратов не является противотуберкулезным, но допускается для терапии туберкулеза.

Схемы лечения могут включать 6 и более препаратов. Длительность терапии – от полугода до 2 лет.

Для профилактики резистентности соблюдают следующие принципы лечения:

• беспрерывный прием лекарств;
• подбор необходимой дозы действующего вещества;
• достаточная длительность терапии;
• прием всех препаратов, входящих в схему лечения;
• качественная терапия побочных действий препаратов.

Профилактика туберкулеза

Профилактикой туберкулеза является раннее выявление лиц с латентной инфекцией, которые не имеют клинических, рентгенологических признаков активного процесса.

В России для профилактики туберкулеза у детей от 1 до 7 лет проводят пробу Манту. Туберкулин внутрикожно вводят во внутреннюю поверхность предплечья. Результаты оценивают по наличию покраснения и инфильтрата, их размеров (замеры делают перпендикулярно продольной оси предплечья).

У детей от 7 до 18 лет ежегодно проводят пробы с «Диаскинтестом».
Профилактика туберкулеза у взрослых проводится только в группах риска.

Современными иммунологическими тестами для определения латентного инфицирования являются IGRA-тесты. Механизм их действия основан на продукции гамма-интерферона клетками организма, инфицированного микобактериями.

При положительных иммунных тестах, отсутствии активной формы туберкулеза проводят превентивное лечение рифампицином или изониазидом от 3 до 9 месяцев.

Лечение туберкулеза требует немало усилий и терпения. Но данное заболевание излечимо.

Прививка от туберкулеза

БЦЖ – это единственная вакцина, которая препятствует появлению туберкулезного менингита и диссеминированного туберкулеза у детей. Она не предотвращает развитие первичного инфицирования и активации латентной формы.

В России вакцинация против туберкулеза введена в календарь прививок. Первая доза вакцины вводится на 3-7-й день от рождения. Вторая ревакцинация – в 7 лет.

Вакцина БЦЖ представляет собой живой ослабленный штамм, он не способен вызвать патологические изменения в теле человека. Делается в наружную область плеча. После введения развивается местная реакция воспаления, небольшое изъязвление, через 2 месяца остается линейный рубчик. Переносится с минимальными осложнениями. Иммунитет сохраняется около 10-20 лет.

Вакцина противопоказана беременным, при прохождении иммуносупрессивной терапии (химиотерапии, рентгеновского облучения, приема кортикостероидов).